Зразок

                                                                                                                                                    Судді Вовчанського районного суду

                                                                                                                                                    Харківської області

                                                                                                                                                    ___________________________

                                                                                                                                                     (П.І.Б. судді)

                                                                                                                                                    ___________________________

                                                                                                                                                     (П.І.Б. заявника, дата народження,                                                                                                                                                                                                                                       адреса проживання)

                                                                                   ЗАЯВА

   Прошу Вас надати дозвіл на побачення з підсудним (засудженим)   _____________прізвище ім’я по-батькові (повністю), дата народження,  стаття обвинувачення__________, який є моїм ___________(ступінь родинного зв'язку).

   Дата                                                                                                                                                                       Підпис ( Прізвище)