Зразок

                                                                                                                                          До Вовчанського районного суду

                                                                                                                                          Харківської області

                                                                                                                                           _____________________________

                                                                                                                                               (П.І.Б. заявника, адреса)                                                                        

                                                                                              З а я в а

             Прошу видати  копію постанови   суду від „___” _____________ ____ р. про притягнення до адміністративної відповідальності______________ (П.І.Б.) за ст. ________ КпАП України.

                                                  Дата                                                                                                                      Підпис