До _______________________________________
(найменування суду)
від _______________________________________
(ПІБ або найменування особи, її уповноваженого представника)
справа №_________________ (за наявності відомостей)
за позовом (заявою, скаргою)______________
(ПІБ або найменування особи)
до_____________________ (ПІБ або найменування особи)
про _______________________(суть позову).
З а я в а
Прошу виписати та видати на руки виконавчий лист згідно рішення ( постанови) суду від «___»____________ р. у цивільній справі №___________/___ за позовом ______________(ПІБ (найменування) позивача) до____________ (ПІБ (найменування) відповідача) про _______.
Дата Підпис